一半冰冷，一半火热，难以抑制的情绪变化：双相情感障碍

　　有这么一种病，一种精神障碍疾病，堪称最复杂的精神障碍疾病，误诊率和漏诊率都高居整个精神医学疾病的榜首，甚至直到今天，我们的精神医学界都要承认十多年前很多诊断为精神分裂症的患者，在今天的诊断思路和诊断标准看来，都属于被误诊的双相情感障碍患者。

　　双相情感障碍

　　记得在上海精神卫生中心进修心境障碍专业的时候，我的老师吴志国曾经给我们讲过一个美国精神医学界经典的全国性性调查研究[1]。美国人先是向美国被诊断为双相情感障碍的患者陆续发放了4000多分调查问卷，然后优先分析了收集回的600份问卷，得出结论显示超过三分之一的受访者在症状发作后的一年内寻求专业帮助。但这其中有69%的人被误诊，最常见的误诊是单相抑郁症占到了误诊总数的60%。而这些被误诊的人在接受正确的诊断和治疗之前，平均咨询了4位精神科医生。在这其中有35%的人等了10年或更长时间才获得准确的诊断。这其中有一半的患者对自己的精神科医生是不满意的，认为医生缺乏对双相障碍的足够了解和诊断能力。

　　美国双相调查研究

　　要知道，美国的精神医学相对属于全世界第一梯队，所以不能说美国的精神科医生多差，只能说我们对双相障碍这种复杂的疾病认识还非常不够。

　　一半冰冷，一半火热

　　这么形容一种疾病本身就感到矛盾重重，但事实就是如此。双相情感障碍患者的情绪总是在变化着，躁狂发作的时候热情如火，抑郁发作的时有又是冷若冰霜，甚至有些时候这样明显截然相反的两种极端情绪居然会同时出现在一个人的身上——混合发作。

　　一半冰冷，一半火热

　　这样矛盾的情绪不管是先后还是同时出现在一个人身上都给患者带来了很多生活上的不便。之前有个患病很多年的双相情感障碍患者，发病年龄比较小，小姑娘长的也好看，每次躁狂发作的时候都难以抑制的反复出入娱乐场所，或者大肆挥霍本就不富裕的家庭财产。抑郁的时候又觉得看不到希望，认为一切的罪过都是自己的原因，自己给家人带来了很多麻烦，不如一死了之。

　　后来，前几年，在躁狂的时候不知道怎么口若悬河的说服了母亲，和一个本就不是很熟悉的男人领了结婚证，目的是为了生个孩子……然后孩子生完后根本没办法自己抚养，抑郁的时候又感到十分悔恨，不知道孩子长大后该如何面对自己这么一个不负责任的妈妈。

　　冰冷与火热的矛盾

　　很多人不了解的混合发作

　　其实混合发作对患者生活的影响可能还要更甚于普通的躁狂发作或者抑郁发作。而且，混合发作可能远比我们想的多，甚至在整个双相情感障碍中，具有混合发作特征的患者能占到20%-70%[2]，这一点在我们的专科医生认识中确实还有很多欠缺，以至于很多双相患者因为混合发作的表现被误诊为了精神分裂症或者人格障碍。而且相比较单纯形式发作的双相障碍，具有混合特征的双相患者自杀意念和行为的风险更高，更容易办法焦虑症和物质依赖[3]。

　　同时，很多精神科医生都发现，绝缘油混合特征的双相情感障碍患者不管出于哪一种发作中，药物总是更难以起效，很多时候需要更大的剂量，更长的时间去缓解症状[4]。所以患者会对治疗更没有信心，家属的经济负担和精神负担会更重，对患者及家属生活的影响显而易见的更大。

　　双相障碍

　　精神病性症状

　　躁狂发作和抑郁发作是可以存在精神病性症状的，这一点毋庸置疑，并不是有幻觉或妄想就一定是精神分裂症。然而双相情感障碍的幻觉和妄想可能比单纯的抑郁症来的更“严重”的多，而且有精神病性症状的双相情感障碍是一定需要合并抗精神病药物来治疗的。

　　我接触过的双相障碍患者中，伴有明显精神病性症状的患者很多表现出的幻觉或者妄想甚至会带一些不协调特征，要知道不协调性一般都是精神分裂症患者特有的表现，但这一特征在双相障碍患者身上也会偶尔出现，通过仔细分辨病史可以发现患者还是以情感的波动为疾病的主要表现。

　　波动的情感

　　共病问题

　　很多人不了解的是双相情感障碍患者的共病率非常的高，甚至绝大部分双相情感障碍的患者一生中至少会有一种精神疾病的共病存在。比如美国进行的一项具有全国性大型调查发现，在双相情感障碍患者中，至少共病一种精神障碍几率在92%[5]。

　　双相情感障碍患者中，最常共病的精神障碍疾病包括：

　　焦虑症

　　物质使用障碍

　　注意缺陷多动障碍(ADHD)

　　进食障碍

　　间歇性暴怒症

　　人格障碍

　　创伤后应激障碍

　　共病精神障碍

　　我的建议如何选择双相治疗方式

　　我的建议是不要选择，坚持医嘱进行药物治疗。因为双相障碍本身是一种表现形式复杂，影响因素复杂，高复发特性的慢性精神障碍，而且，在很多时候可能我们需要终身服药去控制双相患者的易复发性。所以，如果我们只是在医生的指导下坚持服药，就能够控制复发几率，做一个完完全全的正常人，不是最理想的选择吗?

　　另外对于双相抑郁患者的治疗中，有医生说双相二型(轻躁狂重抑郁)是绝对禁止使用抗抑郁药物的，因为非常容易将抑郁发作在极短的时间内转化为轻躁狂发作。这句话我是持有保留意见的，对于抑郁症状严重到存在自杀意念的患者，单独应用抗精神病药物+心境稳定剂治疗的组合很难在短时间缓解抑郁症状和阻止自杀意念的存在，所以出于对患者有利的原则，我的做法是在严密的监护下有限使用抗抑郁药物，一旦抑郁症状缓解，或者出现转躁倾向，立即停服抗抑郁药物。

　　双相抑郁转躁

　　关于双相障碍治疗中的抗抑郁药物的使用，在《2018 版加拿大抑郁和焦虑治疗网络 / 国际双相障碍学会双相障碍管理指南》(2018CANMAT)指南中明确指出了双相障碍患者长期使用抗抑郁药物是不明智的，而且即使双相抑郁的患者长期使用抗抑郁药物的必要性也存在疑问，有足够的询证证据表明双相抑郁患者尝试使用抗抑郁药物改善抑郁症状并不明显优于安慰剂，而且在超过半年以上的维持治疗中会显著增加转躁风险(P=0.043)[6],所以2018CANMAT指南已经将双相抑郁急性期的抗抑郁药物使用降为了二级推荐。可以说这样的改变和我们现行的《中国双相障碍防治指南(第二版)》是有很大差别的[7],但可以作为双相抑郁急性期需要长期服用抗抑郁药物的一个思考，我个人在患者双相抑郁患者的抑郁症状缓解到一定程度后，也会适时的更换指南中的一级推荐单药治疗，比如2018CANMAT指南中的一级治疗推荐：喹硫平单药治疗，碳酸锂单药治疗，拉莫三嗪单药治疗[6]。

　　双相情感障碍一定是一种复杂的精神障碍疾病，诊断难度和治疗难度都非常突出，而作为患者或家属，我的建议是尽量配合医生，遵医嘱坚持治疗。虽然存在很多困难，但只要坚持治疗，就一定会得到理想的改善，而且本病的缓解期是可以达到完全缓解，并恢复所有的社会功能的。做自己的主人，对爱自己的人负责，不好吗?